Cancer de la prostate

La prostate est une petite glande masculine située à l’intersection des voies urinaires et des voies spermatiques, en avant du rectum.

Elle est ainsi une zone de passage des canaux vésicaux, qui permettent le passage de l’urine et des canaux séminaux qui transportent le sperme lors de l’éjaculation. Un canal important est l’urètre prostatique.

L’essentiel de la prostate est constituée de glandes et elle est entourée par une capsule fibro-élastique.

La prostate est formée de 3 zones :

• Une zone centrale qui entoure les canaux éjaculateurs.
• Une zone intermédiaire traversée par l’urètre prostatique. initialement elle ne représente que 5% de la prostate, puis à partir de 40 ans augmente, responsable de l’hypertrophie bénigne de la prostate.
•  Une  zone périphérique qui est la zone la plus importante, palpable au toucher rectal. C’est la zone privilégiée des tumeurs malignes.

Il y a 3 types de cellules dans la prostate:

Des cellules glandulaires (sécrétrices de l’éjaculat), des cellules fibreuses (constitutionnelles) et des cellules musculaires  (contrôlent les jets d’urine et d’éjaculation).Elle a la forme d’une petite châtaigne inversée ( base en haut et sommet en bas). Elle pèse 20 grammes.

Elle se constitue de 3 lobes: 1 central et 2 latéraux, droite et gauche.

Elle est richement vascularisée, et dépend d’hormones masculines dites androgènes pour fonctionner correctement.

EPIDEMIOLOGIE :

Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans. Il est au 2ème rang mondial de la mortalité pour les cancers de l’homme. Il est au 1er rang des cancer uro-génital.

L’incidence la  plus élevée est aux USA et au Canada, avec une prédominance chez les afro-américains. L’incidence la plus basse est en Chine, Japon et Inde. L’incidence est intermédiaire en Europe, avec une incidence plus élevée en Suède qu’en Espagne.

Son incidence augmente avec l’âge, rare avant 50 ans, il atteint 50 % après 50 ans, et 75% après 80 ans. Son âge moyen de diagnostic est 70 ans.

LES SYMPTOMES:

• Les troubles urinaires sont souvent les motifs de consultation : envies d’uriner fréquentes diurnes et surtout nocturnes, souvent même les patients décrivent des fuites urinaires. Egalement, des troubles à l’évacuation des urines sont des motifs de consultation (faiblesse du jet, gouttes retardataires, sensation de mictions incomplètes).
• Les troubles d’érection ou d’éjaculation font également partis des symptômes.

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LE DIAGNOSTIC:

L’interrogatoire et l’examen clinique sont essentiels. L’interrogatoire permet au médecin de noter l’âge ainsi que les antécédents familiaux et personnels.

L’examen clinique recherche des troubles neurologiques, un globe vésical, des douleurs lombaires témoignant du retentissement des troubles urinaires sur les reins, une hernie inguinale développée par l’effort de poussée, et des douleurs osseuses inflammatoires liées à des métastases osseuses.

Le toucher rectal est un examen essentiel. Il permet de palper la prostate de noter une augmentation de taille ou de volume, se déterminer sa consistance et la régularité de ses contours.

Les examens biologiques:

Le bilan standard ( numération formule sanguine, vitesse de sédimentation, ionogramme, uréatémie et créatininémie) sont toujours demandés.

Le dosage spécifique est l’antigène spécifique de la prostate ou PSA( pathologique si élevé), avec mesure du rapport PSA libre/ PSA total (pathologique s’il est inférieur à 15-20%).

Un examen cytobactériologique des urines est systématiquement réalisé.

La débimétrie mictionnelle :

Elle mesure objectivement les débits maximal et moyen en cours de miction. Le débit maximal normal est entre25 et 35ml/sec.

L’échographie vésico-prostatique par voie transrectale:

Elle consiste à passer une sonde d’échographie par voie rectale sous anesthésie locale, après une prise d’antibiotiques 48h avant et un lavement rectal la veille au soir. Les ondes ultrasonores sont retransmises sur l’écran grâce à un gel posé sur la sonde.

Cette imagerie permet d’évaluer le volume de la prostate, son échostructure. Elle permet également de voir les voies urinaires plus hautes et d’évaluer le résidu post-mictionnel. Au cours de cette échographie, des biopsies sont réalisées.

Les biopsies de prostate échoguidées permettent de confirmer le diagnostic et d’en évaluer le pronostic grâce au score de Gleason (degré de différenciation de la tumeur, c’est-à-dire la tendance de la tumeur à ressembler à un tissu normal de la prostate. C’est une évaluation microscopique coté de2 à 10, 10 étant le degré d’agressivité maximal ).

Au terme de ce bilan, le cancer de la prostate peut être classé selon la classification de D’amico basée sur 3 facteurs pronostiques:

• le stade clinique au toucher rectal
• le score de Gleason
• le taux de PSA
• Il en sort 3 catégories: faible risque,risque intermédiaire,et haut risque.

La classification internationale du cancer répond à la classification TNM:

T=tumeur

N=ganglions

M= métastases

Le bilan d’extension:

Il n’est réservé qu’aux patients considérés les plus à risque selon la classification de D’Amico.

• L’IRM Prostatique à la recherche de franchissement capsulaire et d’envahissement des vésicules séminales ou de ganglions pelviens .
• Le Scanner thoraco-abdomino-pelvien qui recherche des ganglions pelviens et lombo-aortiques, des métastases viscérales, un envahissement de la vessies et de ses annexes.
• La scintigraphie osseuse à la recherche  de métastases osseuses.

On distingue 4 stades différents de cancer de la prostate :

• Le cancer de la prostate localisé, qui est limité à la prostate (pas d’extension au-delà de la capsule prostatique) ;
• Le cancer de la prostate localement avancé, qui s’étend au-delà de la capsule prostatique ou aux organes adjacents; aucun ganglion n’est atteint; il n’y a pas de métastase à distance ;
• Le cancer de la prostate avec atteinte ganglionnaire pelvienne ;
• Le cancer de la prostate métastatique, c’est-à-dire qui présente une ou des métastase(s) à distance.

Il s’agit d’un traitement actif au cours duquel les patients présentant un cancer de la prostate et une espérance de vie > 10 ans sont surveillés de manière rapprochée et rebiopsiés régulièrement.

Ce traitement concerne les patients présentant un cancer de prostate localisé de bas risque avec certains critères :

-Nombres de biopsies positives <3

-Moins de 50% de tumeur sur chaque  biopsie envahie.

PROSTACTETOMIE RADICALE:

C’est le traitement de référence. Des RDV préalables avec le chirurgien et l’anesthésiste sont organisés pour une explication claire et précise des modalités de l’intervention et de l’anesthésie.

Il s’agit d’une intervention réalisée par  voie rétropubienne ou coelioscopie ou robot assisté.

Le chirurgien retire la prostate et les vésicules séminales. Parfois, le chirurgie réalise un curage ganglionnaire des ganglions ilio-obturateurs ( il prélève les ganglions voisins qui sont à l’origine d’une dissémination par la lymphe du cancer pour les faire analyser au microscope) .Elle se fait sous anesthésie générale .

La prostatectomie est indiquée secondairement  pour les cancer localisés ayant une modification du score de Gleason ou une augmentation importante du PSA. Elle est indiquée d’emblée pour les cancers localisés à risque intermédiaire.

Des traitements contre la douleurs sont prescrits par l’anesthésiste en salle de réveil. Une sonde urinaire est posée, passant par l’urètre. Elle assure une bonne cicatrisation. Elle est retirée à la sortie.

Les complications potentielles sont essentiellement urinaires et génitaux:

• L’incontinence urinaire est transitoire pendant 6 à12 semaines .
• Les troubles sexuels sont importants troubles de l’érection et de l’éjaculation. Ces complications peuvent faire l’objet d’un traitement correctif par médicament comme le VIAGRA.

L’hospitalisation dure en moyenne 5 à 7 jours . Un contrôle biologique et clinique sont réalisés. Une consultation de contrôle  est programmée à un mois avec dosage de PSA.

LA RADIOTHERAPIE EXTERNE :

• En cas de cancer de la prostate localisé de bas risque, proposée dans un second temps après la surveillance active, comme alternative à la prostatectomie totale.
• En cas de cancer de la prostate localisé de risque intermédiaire, c’est aussi une alternative à la chirurgie.
• En cas de cancer localisé ou localement avancé à haut risque. elle est associé à une hormonothérapie par agoniste de la LH-RH.

Les modalités:

Elle utilise des rayons de haute énergie à une dose comprise entre  65 et 80  Grays dirigés sur la  prostate avec ou sans irradiations des aires ganglionnaires, selon la tumeur.

Une dose de 1 Gy correspond à une énergie de 1 joule absorbée dans une masse de 1 kg.

La radiothérapie consiste en l’émission de rayons qui détruisent l’ADN des cellules cancéreuses. Les rayons touchent souvent les cellules autours de la tumeur ce qui explique les effets secondaires. Pour permettre aux cellules de se renouveler, il est important de fractionner les séances. C’est la raison pour laquelle il est généralement organisées 4 à 5 séances par semaine.

Après chaque séance qui se déroule à l’hôpital,  une consultation de suivi est organisée avec le radiothérapeute .

A la fin des séances, un suivi à un mois puis tous les 3 mois avec examen clinique et dosage du PSA sont réalisés puis tous les 6 mois pendant 2 ans. L’efficacité de la radiothérapie est évaluée par une décroissance progressive du PSA , qui a 18 mois à 2 ans après la fin du traitement doit être <1ng/ml voire 0,5ng/ml.

Les effets secondaires:

• Dans 40 à 50% des cas, des troubles de l’érection sont rapportés.
• Il y a très régulièrement des troubles urinaires, c’est ce que l‘on  appelle la cystite radique.
• On note également des troubles digestifs (rectite radique) se traduisant par des saignements (rectorragies), des crampes abdominales et des sensations brutales  d’avoir envie d’aller à la selles.

L’HORMONOTHERAPIE :

Le cancer de la prostate est un cancer hormonosensible. Les cellules sont stimulées par une hormone androgène la testostérone.

L’hormonothérapie consiste à bloquer l’action stimulante de la testostérone. Cela empêche le développement cancer et des métastases.

Les indications:

L’hormonothérapie est soit associée à la radiothérapie soit utilisée en traitement exclusif selon le type de cancer et le patient .

Elle est indiquée pour :

• les cancers de la prostate localisés à haut risque
• les cancers de la prostate localement avancés (irradiation pelvienne).
• les cancers métastatiques

Les doses du traitement sont choisies au cas par cas.Les cancers localisés ou localement avancé à haut risque.On utilise des agonistes de la LH-RH qui bloquent l’action de la testostérone en supprimant la sécrétion de la LH hypophysaire, (hormone qui stimule la sécrétion de la testostérone au niveau testiculaire ) pendant 3 ans.

Les cancers métastatiques :

Une castration est nécessaire.Elle peut être chirurgicale ( on enlève les testicules) soit médicamenteuse par des agonistes de la LH-RH. Ils sont administrés par injection en sous cutanée ou en intramusculaire . Selon les doses et les modalités soit tous les mois soit tous les 3 mois.

Les effets secondaires sont nombreux:

• Bouffées de chaleur
• Diminution de la taille des testicules,
• Poussée initiale de LH responsable d’un élévation importante et plus ou mins durable de testostérone dans le sang.

Pour cette dernière raison, on utilise systématique des anti-androgènes stéroidiens ou non stéroidiens . Ce sont des comprimes à prendre tous les jours. Les effets secondaires de ces médicaments sont nombreux : troubles de l’humeur, disparition de la libido, de l’érection, perte de la masse musculaire, ostéoporose, augmentation des seins ( gynécomastie) , bouffées de chaleur contrôlées par traitement .

À savoir à propos de Cancer de la prostate

La Chimiothérapie n’est utilisée qu’en cas de cancer résistant à la castration. On injecte en perfusion d’une heure toutes les 3 semaines un médicament  qui peut être associée à une prise de corticoides par voie orale. Elle se réalise en hospitalisation d’une journée.

Des examens biologiques et clinique de contrôle sont systématiquement réalisés. Elle est associée à une hormonothérapie par prise de médicaments par voie orale.

Certaines maladies complexes comme le cancer peuvent amener certains patients à demander un deuxième avis médical.Pratiquement 50 % des patients ayant recours au second avis médical ont vu leurs options de traitement changé(es). Demander un deuxième avis médical est tout à fait légitime dès lors qu’on est confronté à une maladie grave.

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