Ablation préventive du sein

Les gènes BRCA 1 et 2 tirent leur nom de l’expression anglaise Breast (BR) Cancer (CA). Ces gênes BRCA sont des gênes anti-cancer, si bien que leur mutation entraine un haut risque de développer un cancer du sein et de l’ovaire. Ainsi, lorsqu’une patiente est porteuse d’une mutation BRCA1, son risque de développer un cancer du sein est très important avec un risque annuel d’environ 3% par an, et un risque estimé entre 60 et 70% au cours de la vie.

La mutation du gène BRCA est dépistée par un test oncogénétique, dans les suites d’une consultation d’oncogénétique, chez une patiente ayant un risque élevé d’être porteuse de cette mutation. Il s’agit de femmes qui ont un lien de parenté directe avec une patiente chez laquelle a déjà été mise en évidence une mutation BRCA, de patientes déjà traitées pour un cancer du sein ou de l’ovaire et dans la famille desquelles il existe de nombreux cas similaires, ou de patientes atteintes très jeunes de cancer du sein ou de l’ovaire et chez qui on a recherché cette mutation. La transmission de cette mutation est autosomique dominante, c’est à dire qu’elle peut être transmise par le père ou par la mère.

Le risque de développer un cancer du sein et de l’ovaire est très élevé si l’on est porteur d’une mutation BRCA, et il s’agit souvent de cancers survenant chez des patientes jeunes, et dont le diagnostic est plus difficile du fait de la densité mammaire. C’est pourquoi une mastectomie prophylactique peut être envisagée en cas de mutation BRCA 1 ou 2. Elle permet en effet une réduction majeure du risque de cancer du sein chez ces patientes mutées, ce risque passant de 70 % à environ 2 %.

Pour les patientes qui ont déjà été traitées pour un cancer du sein et chez lesquelles a été mise en évidence une mutation BRCA, le risque de développer un nouveau cancer du sein est d’environ 60%. Un geste chirurgical peut également leur être proposé, associant une mastectomie totalisatrice et prophylactique du côté déjà atteint, et une mastectomie prophylactique de l’autre côté. En cas de radiothérapie, même ancienne, le risque de complications est plus élevé et la reconstruction est considérée comme plus difficile et à plus haut risque de complications. Les suites post-opératoires peuvent être plus difficiles avec un risque de nécrose cutanée plus élevé.

En fin, le risque de développer un cancer des ovaires est également important dans le cadre d’une mutation BRCA. Une annexectomie bilatérale prophylactique (ablation des ovaires et des trompes), est en général proposée après 40 ans en cas de mutation BRCA 1, et après 45 ans en cas de mutation BRCA2.

Le but d’une mastectomie prophylactique est de diminuer de manière drastique le risque de cancer du sein chez une patiente à haut risque néoplasique, a fortiori si elle présente une mutation d’un gène BRCA, tout en proposant une reconstruction mammaire immédiate de qualité qui lui permettra de retrouver une vie normale ou presque normale. Il s’agit bien sûr d’une épreuve di cile et délicate pour une femme, souvent jeune, et l’accompagnement psychologique tout au long du processus est essentiel. Par ailleurs l’acceptation de cette nouvelle poitrine dépendra beaucoup de la demande de la patiente, de ses attentes, de ses motivations, mais également de l’entourage familial et de la qualité de l’accompagnement technique et psychologique dont elle pourra bénéficier.

PRINCIPES

Concernant la mastectomie, la mastectomie prophylactique permet de retirer la glande mammaire et la plus grande partie de l’épithélium mammaire susceptible de se cancériser. Elle peut se faire de différentes manières :

– de façon classique en retirant un fuseau de peau et la plaque aréolo- mamelonnaire

– en conservant la peau du sein

– en conservant la peau du sein et la plaque aréolo-mamelonnaire.

La conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (mastectomie sous-cutanée ou mastectomie conservant la plaque aréolo- mamelonnaire) permet d’avoir un résultat plus satisfaisant pour les patientes, qui ont moins l’impression qu’on leur retire leur sein, et donc une partie de leur féminité. Cela est souvent possible chez des femmes jeunes, dont les seins sont de volume moyen et « tombent » peu.

Pour des patientes dont les seins sont trop volumineux ou « tombent » trop, le risque de complications en conservant la plaque aréolo-mamelonnaire peut être important, et le chirurgien peut opter pour une mastectomie classique avec alors reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (mamelon et aréole) dans un second temps.

Concernant la technique de reconstruction mammaire, le volume mammaire peut être restitué de plusieurs façons en utilisant une prothèse, ou bien les propres tissus de la patiente (graisse, lambeau de grand dorsal, lambeau de DIEP, lambeau de gracilis), ou dans certains cas des techniques combinant les tissus de la patientes aux prothèses. Un document d’information sur la technique de reconstruction mammaire utilisée vous sera également remis à la suite de la consultation. Le choix de la technique se fera en fonction des souhaits de la patiente mais également des contraintes anatomiques et techniques. 

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Habituellement, il faut réunir 3 avis avant d’envisager concrètement l’intervention : l’avis de l’onco-généticien, l’avis du chirurgien, et l’avis d’un onco-psychologue. Chaque intervenant apporte une partie de l’information nécessaire pour comprendre les nombreux enjeux de l’intervention.

De plus, il faut disposer au moment de l’intervention d’un bilan radiologique mammaire (mammographies, échographies, IRM) datant de moins de 6 mois (idéalement 1 mois et demi avant l’intervention pour avoir le temps de s’organiser si une microbiopsie est nécessaire). Les examens doivent être normaux (ACR1 ou ACR2). En cas de découverte d’une lésion suspecte ou seulement d’apparition récente lors de ces examens, une biopsie serait réalisée pour confirmer la nature de cette lésion, et considérer le cas échéant la recherche du ganglion sentinelle lors de la mastectomie si cela s’avérait nécessaire.

Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions

Le médecin anesthésiste sera vu au plus tard 48H avant l’intervention.

Aucun médicament contenant de l’Aspirine, ou des anti- inflammatoires, ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention.

Type d’anesthésie :

il s’agit d’une anesthésie générale classique.

Modalités d’hospitalisation :

la durée d’hospitalisation dépend de la technique de reconstruction utilisée. Elle varie entre 3 et 10 jours, hors complication intercurrente. Suivant les équipes, la sortie peut également être conditionnée par l’ablation du drainage (dans certains cas, la patiente peut quitter l’établissement avec un drain, qui sera enlevé quelques jours plus tard).

 La durée d’intervention dépend de la technique de reconstruction utilisée, et varie de 2H30 à 12H, selon la technique utilisée, la difficulté du cas, la dextérité et l’expérience de l’opérateur. Cela vous sera précisé par votre chirurgien.

L’intervention de mastectomie –reconstruction pour haut risque mammaire est considérée comme une intervention difficile à courbe d’apprentissage, et cette intervention est au mieux réalisée dans une équipe entrainée à ce type de prise en charge.

Le résultat carcinologique montre, sur de grandes séries de patientes, une réduction très importante du risque de développer un cancer du sein de 70% à 2%. Ce risque devient donc très faible mais n’est pas nul. En cas d’apparition d’une boule sur le sein reconstruit à distance de l’intervention, il est conseillé de consulter. Dans tous les cas, une échographie annuelle est recommandée dans la surveillance de ces mastectomies prophylactiques.

Concernant le résultat morphologique, la mastectomie prophylactique associée à une reconstruction mammaire immédiate permet de restaurer d’emblée le volume et la forme des seins, autorisant la patiente à s’habiller normalement avec un décolleté.

Cependant le résultat final n’est pas acquis d’emblée. Quelque soit la technique de reconstruction utilisée, il faut attendre deux à trois mois pour pouvoir apprécier le résultat de la reconstruction. Ce n’est qu’à ce stade qu’une retouche ou plutôt un complément de reconstruction peuvent être envisagés et font partie du programme thérapeutique et de leur prise en charge par l’assurance maladie et par les mutuelles. Concernant cette prise en charge, la mise en place des prothèses mammaires, et leurs éventuels changements sont soumis à entente préalable pour accord de l’assurance maladie avant l’intervention (à envoyer au médecin conseil avec accusé de réception), mais sont heureusement toujours acceptés dans ces circonstances impératives.

À savoir à propos de Ablation préventive du sein

L’intégration de cette nouvelle poitrine dans le schéma corporel de la patiente peut, dans certains cas, être difficile. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d ‘être rassurée.

Le but de cette chirurgie est de réduire de façon très nette le risque de cancer du sein tout en offrant une reconstruction de qualité, sans toutefois pouvoir prétendre à la perfection.

Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner satisfaction (une morphologie mammaire acceptable). Attention cependant à ne pas confondre les résultats esthétiques d’une chirurgie esthétique d’augmentation par prothèses (en plus du sein normal) avec une reconstruction mammaire bilatérale par prothèses (le sein n’est plus là pour cacher les éventuelles petites vagues des prothèses).

Le recours à un chirurgien plasticien qualifié vous assure que celui-ci a la formation et la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, les traiter efficacement le cas échéant, et vous offrir le meilleur résultat morphologique et esthétique possible.

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